PLANO DE SAÚDE E OS DIREITOS DOS BANCÁRIOS APOSENTADOS

O bancário aposentado tem o direito de permanecer com o plano de saúde fornecido pelo antigo empregador, em um plano coletivo único e com a garantia das mesmas condições de cobertura assistência, de prestação de serviço e custeio que os empregados ativos, desde que assuma a parte paga pelos bancos, conforme julgado pelo Superior Tribunal de Justiça e com a fixação do Tema 1034. 

Nosso sócio Sandro Torres Reis comentou em suas redes sociais sobre esse direito dos bancários, porém, muitas dúvidas ainda chegaram à nossa equipe. Para tentar esclarecer esses questionamentos, resolvemos voltar a esse tema.  

Para facilitar a leitura, compilamos algumas perguntas recorrentes e principais pontos desse tema. 

– Perguntas e Respostas – Plano de Saúde 
– Direito à manutenção do plano de saúde: Aposentados
– Estatística: Apenas 24% dos brasileiros acima de 60 anos possuem plano de saúde 
– Aumento exorbitante X inviabilidade de manutenção quando mais se precisa 
– Você sabe como é o processo para optar pela manutenção do plano de saúde? 
– Você está por dentro das últimas atualizações sobre jurisprudências sobre este tema? 
– Você sabia que o estatuto do idoso estabelece uma proteção em relação aos planos de saúde?
– Condições para se manter no plano de saúde da empresa 
– Contrato de plano de saúde X cláusulas abusivas 
– Limitação de prazo de internação 
– Suspensão de atendimento por atraso de pagamento de parcela 
– Reajuste por mudança de faixa etária
– Rescisão unilateral do contrato 
– Exclusão de tratamento de doenças infectocontagiosas 

CONFIRA: 

PERGUNTAS E RESPOSTAS – PLANO DE SAÚDE   

1. Quais são os requisitos para permanecer no plano de saúde destinado ao grupo de aposentados inativos? 
R: O ex-funcionário aposentado que tenha contribuído para o plano de saúde pelo prazo mínimo de 10 anos e tenha sido demitido sem justa causa poderá permanecer no plano de saúde coletivo empresarial. 

2. Os dependentes do segurado aposentado serão excluídos do plano de saúde após o meu desligamento do emprego sem justa causa?   
R: O grupo familiar inserido quando da vigência do contrato de trabalho deverá ser mantido no plano de saúde, nos moldes do art. 31 § 3º da Lei 9.656/98 (Lei de Plano de Saúde).  

3. E o recente julgamento do STJ referente à permanência do aposentado inativo na mesma carteira do plano de saúde dos funcionários ativos?   
R: O entendimento do STJ derrubou a permissão da Resolução Normativa 279/2011 da ANS, que permitia a diferenciação dos grupos entre inativos aposentados e funcionários ativos, eis que houve o reconhecimento da discriminação dos inativos, onde foram colocados em situação de fragilidade, suportando reajustes e condições de pagamento diferenciadas e, por vezes, piores em comparação aos funcionários ativos.    

4. A modalidade de cobrança por faixa etária poderá ser aplicada aos inativos aposentados?    
R: A modalidade de cobrança por faixa etária somente poderá ocorrer se praticada igualmente aos funcionários ativos, pois há a necessidade de que ambos estejam em paridade na modalidade de custeio e condições de assistência, momento que caberá ao inativo aposentado o custeio integral do plano, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota com a parcela que, no caso dos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador.  

5. Sou aposentado e inativo da empresa, mas não possuo ação judicial. Serei contemplado com o entendimento do STJ?   
R: Esta é uma pergunta interessante. Caso o segurado entre em contato com o ex-empregador e com a operadora de plano de saúde a respeito da unificação das carteiras do plano de saúde, certamente obterá a informação de que o caso se encontra regularizado. Entretanto, com a ação judicial é possível garantir a efetividade e acompanhamento do Judiciário quanto ao cumprimento do entendimento realizado pelo STJ.   

6. Após o ajuizamento da ação judicial, é possível requerer uma medida de urgência para cessar os aumentos abusivos das cobranças na modalidade por faixa etária?   
R: Sim. Inicialmente, é realizado um pedido de concessão da tutela provisória de urgência para cessar os aumentos abusivos praticados pelo ex-empregador e pela operadora de plano de saúde, quando constatada a discriminação dos aposentados inativos com a diferenciação na modalidade de cobrança do plano de saúde. Posteriormente, o pedido será analisado pelo Judiciário quanto à concessão da medida de urgência.   

7. Identifiquei que o único valor que custeava quando funcionário ativo era referente à coparticipação do plano de saúde. Tenho o direito de permanecer no plano após meu desligamento?   
R: Para os planos de saúde custeados exclusivamente pelo empregador, o ex-funcionário que somente custeou a coparticipação do plano não possui direito de permanência no mesmo, salvo disposição contrária expressa prevista em contrato ou acordo/convenção coletiva de trabalho.   

8. Diante do reconhecimento da abusividade das cobranças realizadas aos aposentados inativos, mediante ação judicial, é possível reaver os valores pagos à maior?   
R: Com a consequente condenação das empresas no ressarcimento dos valores desembolsados de forma excessiva, os valores deverão ser apurados no processo judicial.    

9. Sou ex-funcionário e aposentado, possuo o plano de saúde nos moldes do art. 31 da Lei 9.656/98 (Lei de plano de Saúde), tenho prazo para entrar com a ação judicial?   
R: Caso o plano de saúde esteja ativo, é possível ajuizar ação a qualquer tempo. Entretanto, caso haja a condenação das empresas quanto à devolução dos valores pagos à maior do plano de saúde, será observado o prazo prescricional de três anos retroativos ao ajuizamento da ação.   

DIREITO À MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE: APOSENTADOS   

É resguardado ao aposentado que permanece trabalhando o direito de se manter no plano de saúde com as mesmas coberturas que os demais empregados da empresa, inclusive, após desligamento do emprega, só neste caso há diferenciação entre os aposentados que contribuíram por 10 anos ou mais com o plano de saúde.   

Os aposentados que contribuíram por mais de 10 ou mais anos com o plano de saúde têm o direito de se manter no plano de forma vitalícia, arcando integralmente com o custo.    

Já os aposentados que contribuíram por período inferior a 10 anos com o pagamento do plano de saúde facultam-se a permanência no plano por um ano para cada ano de contribuição, também arcando integralmente com o custo.   

ESTATÍSTICA: APENAS 24% DOS BRASILEIROS ACIMA DE 60 ANOS POSSUEM PLANO DE SAÚDE 

Um estudo do Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos (Dieese)¹ mostrou que quase um quinto da população brasileira é composta por pessoas com 60 anos ou mais.   

Além disso, segundo estimativa realizada no ano de 2019 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)², apenas 7 dos mais de 28 milhões de idosos no país possuem planos de saúde ativos, ou seja, uma em cada quatro pessoas (23,9%) acima de 60 anos tem plano de saúde no Brasil.    

Pela pesquisa verificou-se também que a maior concentração de idosos no país está na região sudeste e o resultado disso está diretamente ligado à condição financeira e a adesão ao plano de saúde.   

Infelizmente, em meio a uma pandemia vemos essa situação se agravar, pois muitas pessoas estão sofrendo com a queda de seu poder aquisitivo, seja pelo desemprego em alta, a inflação descontrolada, até mesmo pelo aumento de custo com tratamento médico, o que só piora a situações dos idosos que já não conseguiam sequer arcar com as suas próprias despesas médicas, principalmente com os planos de saúde que aplicam reajustes desproporcionais e exorbitantes, sem qualquer consideração à situação crítica que vivemos.   

Prova disso são os óbitos diários batendo recordes dia após dia, principalmente da faixa etária dos idosos que no momento em que mais precisam da assistência médica não conseguem manter os planos de saúde diante das cobranças abusivas, tendo que se sujeitar ao sistema público de saúde.   

AUMENTO EXORBITANTE X INVIABILIDADE DE MANUTENÇÃO QUANDO MAIS PRECISA   

A Constituição Federal brasileira declara em seu art. 196: “a saúde é direito de todos e dever do Estado”, direito este que deveria ser garantido mediante políticas assistencialistas desenvolvidas pelo governo. Ainda que a gente veja esforços para que os cidadãos brasileiros tenham acesso a um sistema público de saúde de qualidade, como, por exemplo, através da implementação do SUS, sabemos que a escassez da oferta, a baixa qualidade dos serviços, a falta de médicos e suprimentos ainda são exemplos de problemas frequentes na utilização do sistema público.   

Neste contexto, um número crescente de trabalhadores passou a ser coberto pelos planos de saúde privados, através da realização de contratos individuais e, por consequência, da adesão a um contrato empresarial ou associativo. A assistência à saúde, assim, se transformou em um bem de consumo no âmbito do mercado de trabalho. Os trabalhadores passaram a recorrer a formas alternativas e onerosas para que lhes fossem garantidos uma melhor qualidade de vida, tendo em vista que ter um plano de saúde oferece um grande alívio e conforto para aqueles que eventualmente necessitam de atendimento médico.   

Uma emergência diante de uma situação grave, por exemplo, que demande internação, cirurgias e medicamentos, pode facilmente ultrapassar a casa dos milhares. Além disso, como destacado anteriormente, conseguir consultas através do SUS pode demorar meses, e a falta de equipamentos e profissionais acaba os empurrando para o setor privado.   

Ocorre que, o empregado ao se aposentar, no momento da sua vida em que mais necessita de um acompanhamento efetivo à sua saúde, está sendo surpreendido por aumentos exorbitantes nas mensalidades do plano de saúde. Como se sabe, as pessoas idosas possuem maior probabilidade de sofrer com doenças crônicas e fragilidades, que geram mais custos e muitas vezes têm sua renda reduzida em razão da diminuição da capacidade laborativa, tornando o alto valor do plano de saúde um gasto que compromete boa parte da renda dos aposentados.   

No entanto, o que muitos não sabem é que o beneficiário do plano saúde coletivo empresarial demitido ou exonerado sem justa causa ou que decidiu se aposentar tem direito a manter o plano de saúde oferecido pela empresa, se contribuiu mensalmente para o pagamento do plano de saúde contratado a partir de 1999, com as mesmas condições de cobertura assistencial dos planos de funcionários ativos.   

VOCÊ SABE COMO É O PROCESSO PARA OPTAR PELA MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE?   

1) O empregador deve informar o direito de manutenção no plano de saúde da empresa quando comunicar o aviso prévio ou a aposentadoria;   

2) O empregado terá, então, 30 dias para informar se deseja ou não ficar no plano;    

3) Fique atento! Qualquer alteração no plano de saúde, ainda que na modalidade em que o empregado se enquadra, deve ser feita com a sua concordância e não de forma unilateral pelo empregador ou pela operadora do plano;   

4) E se você não for comunicado do direito à permanência no plano de saúde pelo seu empregador, deve procurar a área de Recursos Humanos da empresa e a operadora do plano para buscar informações sobre os seus direitos. Você também pode consultar o Disque ANS: 0800 701 9656.   

É NECESSÁRIO TAMBÉM ESTAR ATENTO AOS SEGUINTES ASPECTOS:   

– Se o empregado foi demitido ou exonerado sem justa causa, independente do período em que trabalhou na empresa, poderá permanecer no plano o equivalente a 1/3 do tempo total de pagamento do plano de saúde, sendo o mínimo de seis meses e o máximo de dois anos;   

– Se o aposentado possuir menos de 10 anos de vínculo com a empresa, poderá permanecer no plano por um ano para cada ano em que ficou vinculado ao plano de saúde da empresa e, se o período que ficou vinculado ao plano for inferior a um ano, o direito será equivalente ao mesmo tempo em que ficou vinculado e contribuindo para o pagamento do plano;   

– Mas, se o aposentado possuir mais de 10 anos de vínculo com a empresa, poderá permanecer no plano indefinidamente, enquanto a empresa mantiver o plano de saúde para os empregados ativos. 

VOCÊ ESTÁ POR DENTRO DAS ÚLTIMAS ATUALIZAÇÕES SOBRE JURISPRUDÊNCIAS SOBRE ESTE TEMA?   

Recentemente o STJ definiu que:   

– Funcionários ativos e inativos das empresas devem ser inseridos em um plano de saúde coletivo, contendo:
> As mesmas condições de cobertura;   
> O mesmo modelo de pagamento; 
> Mesmo valor de contribuição;    

– Eventuais mudanças de operadora não podem interferir na contagem do prazo de dez anos para garantir a manutenção do plano após a aposentadoria do funcionário;   

– E que pode haver a substituição da operadora ou de cobertura, desde que mantida paridade com o modelo dos trabalhadores ativos. 

– Portanto, embora o empregado passe a arcar com a totalidade das despesas após o encerramento do contrato de trabalho, é indevido que ocorra uma diferenciação nos valores cobrados entre aqueles que estão na ativa e os que se aposentaram, e ninguém deve aceitar que isso ocorra, pois acesso à saúde é um direto fundamental de todos e não deve ser objeto de práticas abusivas.   

VOCÊ SABIA QUE O ESTATUTO DO IDOSO ESTABELECE UMA PROTEÇÃO EM RELAÇÃO AOS PLANOS DE SAÚDE?   

Os idosos possuem um Estatuto que os protegem e garantem que seus direitos sejam cumpridos e respeitados. O Estatuto do Idoso prevê que o Plano de Saúde pode realizar um último reajuste acima da inflação do plano quando a pessoa estiver com a idade de 59 anos. A partir do momento que se completa 60 anos, apenas reposições inflacionárias são permitidas pela legislação.   

A modalidade de reajuste varia de acordo com a categoria a que o plano de saúde pertence, podendo ser coletivos/empresarias ou individuais/familiares. O reajuste para os planos individuais/familiares é fixado a cada ano pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), já a categoria de planos coletivos/empresariais não possui reajustes fixados para todos, uma vez que cada operadora deve apresentar uma proposta de reajuste por plano, para que o órgão regulador aprove, ou não, o índice.   

De acordo com a Lei do Plano de Saúde (Nº 9.656/ 1998), o trabalhador que se aposentar tem o direito de manter o plano de saúde com as mesmas condições que os funcionários que estão ativos. Porém, isso ocorrendo, ele pode ser cobrado integralmente pelo valor do plano. Atualmente, a ANS permite também que aposentados e ex-empregados de uma empresa sejam agrupados em um coletivo próprio com negociação de reajuste e com condições próprias. Nesse caso, o valor pago da mensalidade pode variar na comparação com os funcionários que estão ativos.   

CONDIÇÕES PARA SE MANTER NO PLANO DE SAÚDE DA EMPRESA:  

– Ter sido beneficiário de plano decorrente de vínculo empregatício;   

– Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde;   

– Assumir o pagamento integral do benefício;   

– Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde;   

– Formalizar opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.   

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE X CLÁUSULAS ABUSIVAS   

LIMITAÇÃO DE PRAZO DE INTERNAÇÃO   

É vedada a limitação do prazo de internação pelo contrato, devendo o consumidor permanecer internado por quanto tempo for necessário, até sua convalidação.   

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, editou súmula sobre a matéria.    

Súmula 302: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”   

SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO POR ATRASO DE PAGAMENTO DE PARCELA   

É abusiva a suspensão de atendimento pelo inadimplemento de apenas uma única parcela, porque existe previsão de juros e multa sobre o atraso, podendo o consumidor purgar sua mora a qualquer tempo.  Sendo desproporcionais cláusulas neste sentido. 

REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA   

Se mostra abusiva a previsão de reajuste de preço, somente pela mudança de faixa etária, após os 60 (sessenta anos), por contrariar o Estatuto do Idoso, que veda discriminação ao idoso.   

O Superior Tribunal de Justiça em várias decisões já se posicionou no sentido de que é vedada a discriminação em razão da idade. O Estatuto do Idoso veda a discriminação da pessoa idosa com a cobrança de valores diferenciados em razão da idade (art. 15, § 3º). Se o implemento da idade, que confere à pessoa a condição jurídica de idosa, realizou-se sob a égide do Estatuto do Idoso, não estará o consumidor usuário do plano de saúde sujeito ao reajuste estipulado no contrato, por mudança de faixa etária.   

RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO   

Não pode haver previsão de rescisão unilateral do contrato pela operadora do plano de saúde.  É nula, por expressa previsão legal, e em razão de sua abusividade, a cláusula inserida em contrato de plano de saúde que permite a sua rescisão unilateral pela seguradora, sob simples alegação de inviabilidade de manutenção da avença. 

EXCLUSÃO DE TRATAMENTO DE DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS 

É considerada nula cláusula que exclua o tratamento de doenças infectocontagiosas, vez que discriminatória, além de atentar contra a boa-fé objetiva.   

A cláusula de contrato de seguro-saúde excludente de tratamento de doenças infectocontagiosas, como por exemplo, no caso da AIDS, é nula porque abusiva.